癫痫持续状态与脑电图

癫痫延续状态(SE)是神经科常见急症之一，若不能尽早终止发作，可致使神经元永久性伤害和患者死亡。除基础病因、年龄等因素外，癫痫延续状态持续时间是影响预后的重要因素。根据癫痫延续状态的实验研究及临床视察发现，癫痫发作持续时间>30min，即会演变得难以控制。因此，尽早终止发作对改良预后至关重要。明确诊断是医治的条件，绝大多数惊厥性癫痫延续状态(CSE)患者，根据其临床表现便可明确诊断，少数患者需借助脑电图检查与精神源性(假性)惊厥延续状态相鉴别。非惊厥性癫痫延续状态(NCSE)主要表现为精神、意识及行动改变，常与代谢性或中毒性脑病、痴呆及精神疾病等相混淆。发生于急性脑病致昏迷患者时，常被误诊为原发疾病致使的昏迷，此时，脑电图检查是明确诊断的唯一方法。正如癫痫发作一样，癫痫延续状态有多种类型，且病因不同、持续时间不同，脑电图表现亦不同，脑电图类型可能与癫痫延续状态某种(或某些)类型的不同阶段相干，因此，了解和认识这些脑电图类型，不但对临床诊断及分类，而且对医治及判断预后亦有重要意义。

1

脑电图与非惊厥性癫痫延续状态

脑电图对非惊厥性癫痫延续状态的诊断价值

非惊厥性癫痫延续状态系指脑电图显示癫痫发作延长或延续，伴非惊厥性临床症状，包括多种亚型。对非惊厥性癫痫延续状态的定义和分类虽然有不同尝试，但目前还没有普遍接受的定义和分类。传统分类中有两种重要类型，即失神性癫痫延续状态(ASE)和复杂部份性癫痫延续状态(CPSE)，其典型临床表现为认知障碍，自动症，精神、意识和行动改变，脸部和肢体细小抽动，睁眼缄默，和头－眼偏斜。若无脑电图检查，非惊厥性癫痫延续状态常不被认识，或误诊为有类似临床表现的其他神经精神疾病。Privitera等对198例伴意识改变但无惊厥的患者进行前瞻性研究，59例存在非惊厥性癫痫延续状态的脑电图证据，其中23例意识改变是唯一临床表现。Towne等运用床旁脑电图视察236例无明显临床发作的无选择性昏迷患者，19例存在非惊厥性癫痫延续状态的脑电图证据。

关于非惊厥性癫痫延续状态的发生率目前尚缺少系统的流行病学资料，整体而言，其发生率比以往预计的要高，占癫痫延续状态的20％125％。典型失神性癫痫延续状态(typicalASE)对苯二氮革类药物反应良好，虽然缺少长时间随访，但无证据显示其对认知功能和自然病程有任何不良影响。动物实验结果显示，边缘系统癫痫延续状态可致使神经元伤害；临床上也有关于非惊厥性癫痫延续状态致使长时间记忆、认知障碍的文献报导，有脑部病变的非惊厥性癫痫延续状态患者，癫痫发作与脑部病变可能协同作用，使脑组织伤害进一步加重。一项对来自脑电图数据库的100例连续性非惊厥性癫痫延续状态患者进行的回顾性研究结果显示，非惊厥性癫痫延续状态病死率为18％；来自神经科重症监护病房(ICU)的研究结果亦显示，其病死率为57％。死亡的危险因素包括基础病因、年龄、意识障碍程度及癫痫延续状态持续时间和延迟诊断等。

现有研究业已证实，非惊厥性癫痫延续状态是一种易被漏诊或误诊的癫痫延续状态，延迟诊断会致使病残率和病死率升高。伴精神、意识和行动改变的患者明确诊断非惊厥性癫痫延续状态，必须有脑电图检查结果的支持。脑电图应列为昏迷患者的常规检查方法，即便对无明显临床发作的患者；重症监护病房患者应实施延续脑电图监测；不明缘由的精神、意识和行动改变者，应及时实施脑电图检查。

非惊厥性癫痫延续状态的脑电图类型

精神改变及脑电图显示延续或反复痫样放电>30min，便可诊断为非惊厥性癫痫延续状态。非惊厥性癫痫延续状态的脑电图类型分为无癫痫性脑病和有癫痫性脑病两种。

(1)无癫痫性脑病：

①脑电图检查显示反复的普遍性或局灶性棘波、多棘波、尖波或棘(尖)1慢复合波，频率>2.50Hz。

②上述波形的频率<2.50Hz，但予以起效快速的抗癫痫药物(通常为苯二氮革类药物)后，脑电图(反应性增加、背景活动重现)及临床症状与体征(反应性实验)改良。

③呈局灶性发作，例如面肌抽搐、眼偏斜、眼球震颤、肌阵挛，脑电图显示上述波形的频率<2.50Hz。

④脑电图显示波形频率>0.50Hz(θ波或δ波)，同时伴以下4种情况，即波幅增高，频率增加或减少；频率增加或减少(>1Hz)，波幅和波形改变不充分；电压或频率衰减终止；周期性痫样放电后背景活动减慢或波幅下降。前三种情况静脉予以苯二氮卓类药物便可消除。

(2)有癫痫性脑病：

①脑电图显示反复或延续的全面性棘一慢复合波明显增多，出现临床症状的改变。②

静脉运用苯二氮卓类药物，脑电图和临床表现均得到改良。

失神性癫痫延续状态

失神性癫痫延续状态分为典型和不典型失神性癫痫延续状态(atypicalASE)。

(1)典型失神性癫痫延续状态：是特发性全面性癫痫延续状态最为常见的类型，易漏诊或误诊为部份性癫痫延续状态及非癫痫性精神或行动障碍。临床主要表现为意识模糊或蒙咙状态。分为两种类型，一种为快速反复屡次发作，另一种为延续单次发作，后者更加常见，由美国Lennox教授于1945年首先描写，持续时间15min131d，多为2—8h。一般发生于失神发作患儿或无特发性全面性癫痫病史的成人，前者的常见引发因素为快速减停抗癫痫药物、睡眠剥夺、应激反应、饮酒及低血糖；后者则是减停苯二氮卓类药物的少见并发症或由其他癫瘌源性因素引发。失神性癫痫延续状态的终止是突然的，其脑电图表现为使人惊异的改良乃至正常化。脑电图检查是必须的，表现为反复或延续(>30min)的普遍性3Hz棘慢复合波，以额中线最为显著，额部导联常混有多棘波；部份患者可表现为普遍性3Hz棘慢复合波。既往无失神发作病史者，棘一慢复合波常不明显，仅7％患者呈3.00～3.50Hz棘慢复合波。其他脑电图类型还包括全面性节律性慢波混有棘一慢复合波、不规则尖慢复合波、弥漫性背景活动减慢伴快活动爆发。若失神发作延续，脑电图则表现为棘一慢复合波减慢(<3Hz)或不规则。

(2)不典型失神性癫痫延续状态：主要发生于症状性全面性发作患者，例如lennox—Gastaut综合征(LGS)，脑电图表现为双侧棘．慢复合波(<2.50Hz)，痫样放电多不规则、不对称，背景活动减慢。

复杂部份性癫痫延续状态

复杂部份性癫痫延续状态分为延续不间断发作和周期性发作两种类型。临床表现多样，因此，绝大多数患者均需脑电图检查作为诊断根据。复杂部份性癫痫延续状态常被漏诊或误诊为各种脑病、精神疾病和痴呆，因此，对延续存在且缘由不明的精神改变患者，脑电图检查至关重要。绝大多数复杂部份性癫痫延续状态患者存在脑电图证据，表现为局灶性起源，继而散布、波幅及频率变化及进展。发作间期，脑电图检查显示慢活动和电压衰减，临床逐步出现部份性发作；发作期则表现为间歇性低频活动和周期性痫样放电。复杂部份性癫痫延续状态的脑电图类型包括反复的痫样放电、节律性低电压快活动和θ节律和δ节律。当复杂部份性癫痫延续状态进展时，痢样放电波幅增高，频率下降，散布则变得更加广泛。

2

脑电图与全面性惊厥性癫痫延续状态

主要类型

全面性惊厥性癫痫延续状态主要包括原发性和继发性两种类型。

(1)继发性全面性惊厥性癫痫延续状态(部份性起源)：占全面性惊厥性癫痫延续状态的70％～80％，病死率较高，由单纯部份性发作(SPS)或复杂部份性发作(CPs)进展而来。Treiman视察动物和人癫痫延续状态不同阶段的脑电图改变，提出全面性惊厥性癫痫延续状态的脑电图进展顺序：

①最初为不连续的痫样放电伴明显的全面性惊厥发作。

②若未予以充分恰当的医治，不连续的痫样放电融会在一起，构成递增或递减的节律性痫样放电。

③终究为连续的单一波形，包括延续的棘波或棘慢复合波及节律性尖波或慢波。连续的痴样放电多不对称，体现了部份性起源的特点。

④若癫痫延续状态继续进展，痫样放电则变得不连续，即连续的单节律痫样放电被短暂的(0.50～8.00s)普遍性低波幅慢活动打断。

⑤晚期为低平背景活动中出现反复的周期性痢样放电。当脑电图变得不连续时，临床表现为运动逐步细小，仅可见脸部、手指、腹部肌肉的一些细小抽动或眼颤样运动，终究所有运动消失，脑电图瘸样放电仍存在，称为微细癫痫延续状态(subtleSE)。微细癫痫延续状态在癫痫延续状态的分类中，归属于非惊厥性癫痫延续状态。癫瘌延续状态晚期出现的周期性痢样放电，也可发生于无癫痫发作的患者。这1类型目前尚存争议，未达成完全共鸣，但若出现于癫痢延续状态进程中则代表癫痫延续状态的晚期阶段，提示预后不良。

从继发性全面性强直阵挛性癫痫延续状态随时间的发展变化来看，有两点重要提示：

①患者临床发作的运动表现逐步细小或消失时，若意识未恢复，除斟酌药物网素外，需高度警惕微细癫痫延续状态的存在。

②对未能控制的癫痫延续状态，延续脑电图监测对医治和判断顶后具有重要意义。

(2)原发性伞面性惊厥性癫痫延续状态：原发性全面性强直一阵挛发作通常对医治反应良好，因此，产生癫痫延续状态的几率相对较低。癫痫延续状态通常发生于对医治不允从或允从性差及酒精戒断患者。原发性全面性强直阵挛发作的脑电图和临床改变自发作开始即为对称性，随后两者呈进行性进展，当产生癫痫延续状态时，强直期和阵挛期的脑电图表现均与单次发作相同。不间断的全面性强直阵孪性癫痫延续状态，脑电图旱阵挛期表现；以反复的全面性强直一阵挛发作伴发作间期意识障碍为特点的全面性癫痫延续状态，发作期脑电图表现为弥漫性无序的慢活动，也可能出现普遍性瘌样放电。单次全面性强直阵挛发作后波幅暂时衰减；全面性强直阵挛性癫痫延续状态则不同，由于主动抑制衰减，缺少单次发作后的电压抑制。虽然随着时间的延长，原发性全面性惊厥性癫痫延续状态持续时间缩短、强度下降，但还没有见进展至微细癫痫延续状态的报导。

脑电图检查在鉴别全面性惊厥性癫痫延续状态与精神源性(假性)惊厥延续状态的作用

延长的精神源性(假性)惊厥延续状态与全面性或其他类型癫痫延续状态难以辨别，即便是专科医师，若无脑电|釜I检查，诊断亦存在困难。不正确的诊断可能致使全身麻醉或呼吸机的不恰当运用，这些不必要的过度医治或医治不充分，都可致使严重后果。因此，若癫痫延续状态临床表现不典型，且最初医治失败，应于全身麻醉前实施脑电图检查，以明确诊断。精神源性(假性)惊厥延续状态的肌电图和动作伪差可能掩盖脑电图，应根据发作后或发作暂时停止期的脑电图表现辨别两者。全面性强直阵挛发作后，脑电图表现为发作后的慢活动，因此，发作后或发作暂时停止期立即出现α波，即为精神源性(假性)惊厥延续状态的有力证据。

脑电图对运用肌肉阻滞药的全面性惊厥性癫痫延续状态的作用

运用肌肉阻滞药医治全面性惊厥性癫痼延续状态尤其是难治性全面性惊厥性癫痫延续状态时，常使患者临床发作的运动表现被掩盖，造成发作已控制的假象。惟有脑电图检查方能够显示发作是不是真正得到控制。

3

脑电图与难治性癫痫延续状态

难治性癫痫延续状态是癫痫延续状态的严重类型，通常定义为对一线(苯二氮卓类药物)和二线(苯妥英、苯巴比妥或丙戊酸)抗癫痫药物医治抵抗的癫痫延续状态，占癫痫延续状态的9％131％，病死率为40％～50％。难治性癫痫延续状态患者应在重症临护病房中接受医治，需气管插管、呼吸机辅助呼吸，体温尽量保持于<37℃。医治药物包括巴比妥类(戊巴比妥、硫喷妥钠)、咪达唑仑或异丙酚。专家推荐：巴比妥或异丙酚应增量至脑电图出现爆发1抑制并保持≥12h；巴比妥、咪达唑仑或异丙酚应增量至脑电图出现爆发1抑制并保持12～24h；巴比妥、咪达唑仑或异丙酚应增量至脑电图出现爆发1抑制或脑电图显示发作控制达24h。但不同国家，医治药物的选择顺序及保持脑电图爆发．抑制的时间不尽相同，需设计较为完善的临床研究进行对比、比较，以得出可靠的证据。尽管如此，在难治性癫痫延续状态的医治进程中，不管运用哪一种药物，均需到达脑电图的靶点，即脑电图出现爆发1抑制或脑电图显示发作控制。

4

脑电图在儿童癫痫延续状态中的运用

新生儿癫痫延续状态

关于新生儿癫痫延续状态的常规检查和医治，延续脑电图监测是十分重要的。许多新生儿I临床表现轻微或无临床表现，若无脑电图检查，易漏诊。不伴临床症状的脑电活动常见于严重脑组织损伤，和运用抗癫痫药物或肌肉阻滞药的新生儿。另一方面，新生儿并不是所有反复的运动表现都是癫痫性的，一些异常运动，例如游泳、蹬足、颤抖、肌阵挛样抽动或刺激敏感性肌阵挛可能被误诊为癫痫发作，若不进行脑电图检查，常致使不恰当的过度医治。新生儿癫痫延续状态的脑电图类型与年龄较大儿童不同，发作期表现为局灶性电活动，定位于范围相对较小的脑区，可能由于髓鞘构成不全或神经元移行而至。多灶性或弥漫性脑组织损伤患儿呈多灶性发作。α波、θ波和δ波最为常见。但单次发作内或不同发作类型之间，频率和波形可能不同。α波多为低电压，而θ波和δ波则显示较高电压，与成人不同，新生儿发作倾向于一个脑区，其波幅、频率或波形极少变化或根本无改变。

慢波睡眠期延续瘌样放电癫痫

慢波睡眠期延续痫样放电癫痫(ESES)于1971年由Patry及其同事首先描写，为一组综合征。于儿童期病发，以癫痫发作、慢波睡眠期延续的普遍性棘慢复合波和进行性认知障碍为特点。苏醒状态为不频繁的局灶性或普遍性痫样放电。在非快速眼动期，延续的普遍性或双侧同步棘一慢复合波最少占慢波睡眠期的85％，通常为1.50～3.50Hz。慢波睡眠期延续瘌样放电癫痫及其致使的认知障碍，虽然无癫痫延续状态的临床表现，国际抗癫痫同盟(ILAE)仍将其列人癫痫延续状态的范畴。

Landau—Kleffner综合征

LandauKleffner综合征(LKS)发生于儿童期，57岁为高峰病发年龄。患儿病发前发育正常。临床以获得性失语、癫痫发作及行动障碍为特点。言语障碍最初表现为听觉性失认且呈进行性加重。苏醒状态脑电图正常，或单侧、双侧颞区出现棘一慢复合波。局灶性棘．慢复合波常见于前中颞区，亦可发生于颞顶枕区。LandauKleffner综合征患儿睡眠中也有持续性痫样放电，与慢波睡眠期延续痢样放电癫痫不同，通常占慢波睡眠期的85％以下，亦可发生于快速眼动期。脑电图改变通常出现在3～5岁，约15岁以后消失。

5

脑电图与癫痫延续状态的预后

48％全面性惊厥性癫痫延续状态患者于癫痫延续状态后，脑电图表现为痫样放电，呈节律性棘波、尖波或棘一慢复合波，延续10s至数分钟。癫痫延续状态后痫样放电呈非惊厥性癫痫延续状态表现的患者，病死率较高；出现癫痫延续状态后>30min产生延迟痼样放电的患者，若完全控制则无恶化的结局；癫痫延续状态后脑电图恢复正常者，预后良好，病死率为零。非惊厥性癫痫延续状态的延迟诊断与预后明显相干。一项研究结果显示，病发1～24h明确诊断者，病死率为39％；病发>24h明确诊断者，病死率增至75％。

6

小结

脑电图检查是癫痫延续状态诊断、分类、医治及判断预后的重要方法。大多数全面性惊厥性癫痫延续状态根据临床表现便可诊断，脑电图可用于辨别全面性惊厥性癫痫延续状态与精神源性(假性)惊厥延续状态，和筛查运用肌肉阻滞药的患者；在全面性惊厥性癫痫延续状态的运动表现终止后需检测仍延续的非惊厥性癫痫延续状态。因此，脑电图检查对非惊厥性癫痫延续状态及发生于儿童期的慢波睡眠期延续痫样放电癫痫的诊断是至关重要的。难治性癫痫延续状态患者，脑电图出现爆发抑制是运用全身麻醉药物医治的靶点。

文章来源:陇南治疗癫痫病